SEED - Formulario Becas CPRE 2019

Preferencias para el curso (se tendrán en cuenta pero no son vinculantes). (*)

Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga. 26-27 de SEPTIEMBRE de 2019
Hospital Clínic Universitari de València, Valencia. 3-4 de OCTUBRE de 2019
Hospital Universitario Lucus Augusti, Lugo. 10-11 de OCTUBRE de 2019
Hospital Universitario de Araba, Vitoria. 7-8 de NOVIEMBRE de 2019
Hospital Universitario de Salamanca. 21-22 de NOVIEMBRE de 2019
Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat. 19-20 de DICIEMBRE de 2019

Entrada no válida

ADJUNTAR EL CERTIFICADO DEL JEFE DE SERVICIO(*)

Peso máximo 1Mb

Nombre y Apellidos(*) Campo obligatorio
DNI(*) Campo Obligatorio	EDAD(*) Campo Obligatorio
Centro de Trabajo Actual(*) Campo Obligatorio
Teléfono(*) Campo Obligatorio	EMAIL(*) Campo Obligatorio

Médico(*) Médico Adjunto Médico Residente Campo Obligatorio
Lugar de realización MIR Entrada no válida	Año de inicio del MIR Entrada no válida	Año final del MIR (si procede) Entrada no válida

Experiencia con la CPRE(*) SI NO Campo Obligatorio	Número de Pruebas Entrada no válida
Realización de procedimientos sólo(*) SI NO Campo Obligatorio	Número de Pruebas Entrada no válida
Realización de procedimientos tutorizado(*) SI NO Campo Obligatorio	Número de Pruebas Entrada no válida
Realización de esfinterotomías(*) SI NO Campo Obligatorio	Número de Pruebas Entrada no válida

Formulario de Solicitud de Becas CPRE 2019

SOCIO ESTRATÉGICO

SOCIOS TITULARES

SECRETARÍA TÉCNICA